1.  હું જન્મસ્થળના સેટિંગની મારી ત્રણ પસંદગીઓ (ઘર, જન્મ કેન્દ્ર અને લેબર વોર્ડ) વિશે વાકેફ છું અને મારા માટે કયા વિકલ્પની ભલામણ કરવામાં આવે છે તે અંગે મેં મારા દાયણ/ડૉક્ટર સાથે ચર્ચા કરી છે. જન્મ માટે મારી પસંદગીનું સ્થળ:

• ઘર
• જન્મ કેન્દ્ર
• લેબર વોર્ડ
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

2. જન્મ વખતના મારા સહયોગી(ઓ):

3. મારા બાળકના જન્મ વખતે, ટીમ સાથે કોઈ વિદ્યાર્થી દાયણ/ડૉક્ટર કામ કરી શકે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• મારી પ્રસૂતિ/જન્મ દરમિયાન વિદ્યાર્થી હાજર હોય તો મને વાંધો નથી
• હું ઈચ્છું છું કે મારી પ્રસૂતિ/જન્મ દરમિયાન કોઈ વિદ્યાર્થી હાજર ના હોય
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું..

4.  મારે વધારાની આવશ્યકતાઓ છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• મને મારી ભાષામાં અનુવાદ કરવા માટે મદદની જરૂર પડશે
• મને એલર્જી અને/અથવા આહારની વિશેષ આવશ્યકતા છે
• હું મારી ધાર્મિક માન્યતાઓ અને રિવાજોનું પાલન કરવા માંગુ છું
• મારે/મારા સાથીદારને વધારાની આવશ્યકતાઓ.

5. હું મારા બાળકને કેવી રીતે જન્મ આપવા માંગુ છું તે વિશે મેં મારા દાયણ/ડૉક્ટર સાથે ચર્ચા કરી છે. મોટાભાગની મહિલાઓ યોનિમાર્ગથી જન્મ આપતી હોય છે, જો કે અમુક મહિલાઓ માટે સિઝેરિયન પદ્ધતિએ જન્મ કરાવવાની ભલામણ કરવામાં આવી શકે છે.

6. અમુક સંજોગોમાં, તમારા દાયણ કે ડૉક્ટર તમને પ્રસૂતિ પીડા કુદરતી રીતે થવાની રાહ જોવાને બદલે કૃત્રિમ રીતે તેની શરૂઆત કરવાની ભલામણ કરી શકે છે (આને પ્રસૂતિ પીડાનું ઇન્ડક્શન કહેવાય છે). તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• ઇન્ડક્શનની ભલામણ શા માટે કરવામાં આવે છે એ વિશે મને જાણકારી છે
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

7. પ્રસૂતિ પીડા અને જન્મ વખતે, હું તેમાંથી બહાર નીકળવા/પીડામાં રાહત મેળવવા માટે નીચેની પદ્ધતિઓ વિશે વિચાર કરીશ. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું પીડામાંથી રાહત આપતી તમામ પદ્ધતિઓ ટાળવા માંગુ છું
• સ્વ-સંમોહન/હિપ્નોબર્થિંગ
• એરોમાથેરાપી/હોમિયોપેથી/રિફ્લેક્સોલોજી
• પાણી (સ્નાન અથવા બર્થિંગ પુલ)
• TENS મશીન (ટ્રાન્સક્યુટેનીયસ ઇલેક્ટ્રિકલ નર્વ સ્ટીમ્યુલેશન)
• ગેસ અને હવા (એન્ટોનોક્સ)
• પેથિડાઇન/ડાયામોર્ફિન/મેપ્ટિડ (ઓપિઓઇડ ઇન્જેક્શન)
• એપિડ્યુરલ
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

8. પ્રસૂતિ અને જન્મ દરમિયાન, હું મને મદદ થાય એ માટે નીચે આપેલ વિકલ્પોનો ઉપયોગ કરવાનું વિચારીશ:

• મસાજ (માલિશ)
• ચાલવું/ઊભા રહેવું
• જુદી જુદી ટટ્ટાર સ્થિતિઓ જેમ કે ચોપગા ઊભા રહેવું/ઘૂંટણ વાળીને બેસવું/ઘૂંટણ ટેકવવા
• બર્થિંગ બોલ
• બીન બૅગ, બર્થ સ્ટૂલ અને બર્થ કાઉચ, જો ઉપલબ્ધ હોય તો
• બર્થિંગ પુલ
• એક બેડ, આરામ માટે – ઓશિકા સાથે સજ્જ અથવા મારી બાજુમાં ગોઠવેલા
• સંગીત વગાડવું (જે હું આપીશ)
• ડિમ કરેલ લાઇટ
• મારા જન્મ સહયોગી ફોટા પાડતા હોય/વિડિયો લેતા હોય
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

9. પ્રસૂતિ અને જન્મ દરમિયાન, તમારા બાળકના હૃદયના ધબકારાનું નિરીક્ષણ કરવાની ભલામણ કરવામાં આવે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું હાથમાં રાખી શકાય તેવા ડિવાઇસ વડે સમયાંતરે ગર્ભના ધબકારાની ગતિનું નિરીક્ષણ કરવાનું પસંદ કરું છું
• હું CTG મશીનના ઉપયોગથી ગર્ભના ધબકારાની ગતિનું સતત નિરીક્ષણ કરવાનું પસંદ કરું છું
• જો મારે સતત નિરીક્ષણની આવશ્યકતા હોય, તો હું મને હરતા-ફરતા રહેવાનું અને વાયરલેસ નિરીક્ષણનો ઉપયોગ, જો ઉપલબ્ધ હોય તો, કરવાનું ગમશે
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

10. પ્રસૂતિ દરમિયાન, તમારી દાયણ અને/અથવા ડૉક્ટર તમારી પ્રસૂતિની પ્રગતિનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે યોનિમાર્ગની તપાસની ભલામણ કરી શકે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું જાણું છું કે યોનિમાર્ગની તપાસ શા માટે નિયમિત દેખભાળનો ભાગ છે
• જો શક્ય હોય તો, હું યોનિમાર્ગની તપાસને ટાળવા માંગુ છું
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

11. અમુક સંજોગોમાં, તમારી દાયણ અથવા ડૉક્ટર તમને તમારી પ્રસૂતિમાં મદદ કરવા હસ્તક્ષેપની ભલામણ કરી શકે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું જાણું છું કે શા માટે સહાય/હસ્તક્ષેપની ભલામણ કરવામાં આવી શકે છે
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

12. અમુક સંજોગોમાં, તમારી પ્રસૂતિ કરાવનાર ટીમ તમને સહાયક અથવા સિઝેરિયન પદ્ધતિએ જન્મ કરાવવાની ભલામણ કરીને હસ્તક્ષેપ કરી શકે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું સમજું છું કે શા માટે સહાયક પદ્ધતિએ જન્મ કરાવવાની ભલામણ કરવામાં આવી શકે છે
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

13. અમુક સંજોગોમાં, તમારી દાયણ અથવા ડૉક્ટર જન્મને સરળ બનાવવા માટે પેરીનિયમમાં કાપ મૂકવાની ભલામણ કરી શકે છે (એપિસિયોટોમી). તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું સમજું છું કે શા માટે એપિસિયોટોમીની ભલામણ કરવામાં આવી શકે છે
• હું એપિસિયોટોમી ટાળવા માંગુ છું
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

14. તમારા બાળકના જન્મ પછી, તમારી પ્લેસેન્ટાને બહાર કાઢવામાં આવશે (આને પ્રસૂતિના ત્રીજા તબક્કા તરીકે ઓળખવામાં આવે છે). તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું કુદરતી રીતે (શારીરિક) ત્રીજો તબક્કો ઈચ્છું છું, નાળ અકબંધ રહે અને હું મારી જાતે પ્લેસેન્ટાને બહાર ધકેલી દઉં
• હું સક્રિયપણે ત્રીજો તબક્કો ઈચ્છું છું, જ્યાં થોડી મિનિટો પછી નાળ કાપવામાં આવે અને મને ઓક્સીટોસિનનું ઇન્જેક્શન આપવામાં આવે, ત્યારબાદ દાયણ/ડૉક્ટર મારી પ્લેસેન્ટાની ડિલિવરી કરાવે
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.
• હું/મારા જન્મ સહયોગી નાળ કાપવા માંગીએ છીએ
• હું ઈચ્છું છું કે દાયણ/ડૉક્ટર નાળ કાપે.

15. તમારા બાળક સાથે સીધા ત્વચાનો સ્પર્શ – જન્મ પછી તરત જ – બધા માટે ભલામણ કરવામાં આવે છે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું સમજું છું કે શા માટે સીધા ત્વચાના સ્પર્શની ભલામણ કરવામાં આવે છે
• હું તાત્કાલિક સીધા ત્વચાનો સ્પર્શ મેળવવા માંગુ છું
• હું રાહ જોવાનું પસંદ કરીશ
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.

16. હું જાણું છું કે મારા બાળકને ખવડાવવા માટે મને સહાયતા આપવામાં આવશે. નીચેના ટેક્સ્ટ બૉક્સમાં ખવડાવવા વિશે મારા વિચારો ઉમેરો.

17. મારા બાળકના જન્મ પછી, તેને વિટામિન K આપવામાં આવશે. તમને લાગુ પડતી કમેન્ટ પર ટિક કરો:

• હું ઈચ્છું છું કે મારા બાળકને ઇન્જેક્શન દ્વારા વિટામિન K આપવામાં આવે
• હું ઈચ્છું છું કે મારા બાળકને મૌખિક ટીપાં દ્વારા વિટામીન K આપવામાં આવે
• હું નથી ઈચ્છતી કે મારા બાળકને વિટામિન K આપવામાં આવે
• મને ખાતરી નથી/હું વધુ જાણવા માંગુ છું.