1. मुझे अपनी जन्म सेटिंग के तीन विकल्पों (घर, जन्म केंद्र और प्रसव वार्ड) के बारे में पता है और मैंने अपनी दाई/डॉक्टर से इस बारे में चर्चा की है कि मेरे लिए कौन सा विकल्प उपयुक्त है। मैं जन्म देना पसंद करुंगी:

• घर पर
• जन्म केंद्र में
• लेबर वार्ड में
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

2. मेरा जन्म साथी होगा/मेरे जन्म साथी होगें:

3. जब मेरा बच्चा होता है तो शायद छात्र दाई/डॉक्टर टीम के साथ काम कर रहे होंगे। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं अपने प्रसव/जन्म के दौरान एक छात्र के उपस्थित होने पर खुश हूं
• मैं चाहूँगी कि मेरे प्रसव/जन्म के दौरान कोई भी छात्र उपस्थित न हो
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

4.  मेरी अतिरिक्त आवश्यकताएं हैं। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मुझे अपनी भाषा में अनुवाद करने के लिए सहायता की आवश्यकता होगी
• मुझे एलर्जी है और/या विशेष आहार संबंधी आवश्यकताएं हैं
• मेरी धार्मिक मान्यताएं और रीति-रिवाज हैं जिनका मैं पालन करना चाहता हूं
• मेरी/मेरे साथी की अतिरिक्त जरूरतें हैं।

5. मैंने अपनी दाई/डॉक्टर के साथ इस बारे में चर्चा की है कि मैं कैसे जन्म देना चाहूंगी।

6. कुछ परिस्थितियों में, आपकी दाई या डॉक्टर आपके प्रसव को स्वाभाविक रूप से शुरू होने की प्रतीक्षा करने के बजाय, कृत्रिम रूप से शुरू करने की सिफारिश कर सकते हैं (इसे प्रसव का प्रवर्तन के रूप में जाना जाता है)। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मुझे पता है कि प्रवर्तन का सुझाव क्यों दिया जा सकता है
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

7. प्रसव और जन्म के दौरान मैं निम्नलिखित सहन करने की नीतियों/दर्द से राहत पर विचार करूंगी । आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं सभी दर्द निवारक से बचने को चुनूँगी
• आत्म सम्मोहन/ िप्नो जन्मन
• अरोमाथेरेपी/होम्योपैथी/रिफ्लेक्सोलॉजी
• पानी (स्नान या बर्थिंग पूल)
• TENS मशीन (ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिकल नर्व स्टिमुलेशन)
• गैस और वायु (एंटोनॉक्स)
• पेथिडीन/डायमॉर्फिन/मेप्टिड (ओपिओइड इंजेक्शन)
• एपीड्यूरल
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

8. प्रसव और जन्म के दौरान मैं अपनी मदद के लिए निम्नलिखित विकल्पों का उपयोग करने पर विचार करूंगा:

• मालिश
• चलना/खड़े रहना
• सीधी पोज़िशन्स जैसे ऑल फोरस,स्क्वैटिंग,घुटने टेकना
• एक बर्थिंग बॉल
• बीन बैग्स, बर्थ स्टूल और बर्थ काउच यदि उपलब्ध हो तो
• एक बर्थिंग पूल
• एक बिस्तर, आराम के लिए – तकियों के साथ लगा हुआ या मेरी तरफ़ रखे हुए तकिए
• बजने वाला संगीत (जो मैं प्रदान करूंगी)
• मंद की हुई रोशनी
• मेरा जन्म साथी तस्वीरें ले रहा है/फिल्मिंग कर रहा है
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

9. प्रसव और जन्म के दौरान, यह सलाह दी जाती है कि आपके बच्चे के दिल की धड़कन की निगरानी की जाए। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं एक हैंडहेल्ड डिवाइस के द्वारा इंटरमिटेंट भ्रूण की हृदय गति की निगरानी कराना पसंद करती हूं
• मैं सीटीजी मशीन का उपयोग करके निरंतर भ्रूण की हृदय गति की निगरानी करना पसंद करती हूं
• अगर मुझे निरंतर निगरानी की आवश्यकता है तो मैं गतिशील रहना चाहती हूं और यदि उपलब्ध हो तो वायरलेस मॉनिटरिंग का उपयोग करना चाहती हूं
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

10. प्रसव के दौरान, आपकी दाई और/या डॉक्टर आपके प्रसव की प्रगति का आकलन करने के लिए योनि जांच का सुझाव दे सकते हैं। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मुझे पता है कि योनि जांच नियमित देखभाल का हिस्सा क्यों है
• यदि संभव हो तो मैं योनि परीक्षाओं से बचना पसंद करता हूँ
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

11. कुछ परिस्थितियों में, आपकी दाई या डॉक्टर आपके प्रसव में सहायता के लिए हस्तक्षेप का सुझाव दे सकते हैं। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मुझे इस बात की जानकारी है कि सहायता/हस्तक्षेप सुझाव क्यों दिया जा सकता है
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

12. कुछ परिस्थितियों में, आपकी प्रसूति टीम असिस्टेड बर्थ या सिजेरियन जन्म का सुझाव देकर, हस्तक्षेप कर सकती है। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं समझता/समझती हूं कि एक सहायक जन्म का सुझाव क्यों दिया जा सकता है
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

13. कुछ परिस्थितियों में, आपकी दाई या डॉक्टर प्रसव (एपिसीओटॉमी) की सुविधा के लिए पेरिनेम के लिए कट का सुझाव दे सकते हैं। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं समझती हूं कि एपीसीओटॉमी का सुझाव क्यों दिया जा सकता है
• मैं एपीसीओटॉमी से बचना पसंद करती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

14. आपके बच्चे के जन्म के बाद, आपकी गर्भ नाल को बाहर निकाल दिया जाएगा (इसे प्रसव के तीसरी स्टेज के रूप में जाना जाता है)। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं एक फिजियोलॉजिकल तीसरी स्टेज चाहती हूं, गर्भनाल अछूता रहे है और मैं खुद प्लेसेंटा को बाहर धकेलना चाहती हूं
• मैं एक सक्रिय स्टेज चाहती हूं, जहां कुछ मिनटों के बाद गर्भनाल को काट दिया जाता है और मुझे ऑक्सीटोसिन का एक इंजेक्शन मिलता है, दाई/डॉक्टर मेरे प्लेसेंटा को डिलीवर करता है।
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|
• मैं/मेरा जन्म साथी गर्भनाल को काटना चाहता/चाहती है
• मैं गर्भनाल को काटने के लिए दाई/डॉक्टर को प्राथमिकता देती हूं।

15. आपके बच्चे के साथ ‘त्वचा से त्वचा संपर्क’- जन्म के तुरंत बाद – सभी के लिए उपयुक्त है। आप पर लागू होने वाली टिप्पणी पर सही का निशान लगाएं:

• मैं समझता/समझती हूं कि त्वचा से त्वचा के संपर्क का सुझाव क्यों दिया जाता है
• मुझे तुरंत त्वचा से त्वचा का संपर्क चाहिए
• मैं प्रतीक्षा करना और देखना चाहती हूँ
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|

16. मैं समझती हूं कि एपीसीओटॉमी की 16. मुझे पता है कि मुझे अपने बच्चे को फीड कराने के लिए सहायता प्रदान की जाएगी। नीचे दिए गए टेक्स्ट बॉक्स में फीडिंग के बारे में मेरे विचार जोड़ें।

17. मेरे बच्चे के जन्म के बाद, ‘उसे विटामिन K’ की पेशकश की जाएगी। उस टिप्पणी पर निशान लगाएं जो आप पर लागू होती है:

• मैं चाहूंगी कि मेरे बच्चे को इंजेक्शन द्वारा विटामिन K मिले
• मैं चाहूंगी कि मेरे बच्चे को ओरल ड्रॉप्स से विटामिन K मिले
• मैं नहीं चाहती कि मेरे बच्चे को विटामिन K मिले
• मैं आश्वस्त नहीं हूँ/मैं और जानना चाहती हूँ|