Lupus eritematos sistemic (LES): Întrebări frecvente

Cele mai multe persoane cu Lupus pot rămâne însărcinate în siguranță și, cu sprijinul și îngrijirea corespunzătoare, pot avea sarcini normale și copii sănătoși. Cu toate acestea, sarcina cu LES prezintă un risc mai mare pentru mamă și copil în comparație cu sarcina femeilor care nu au probleme medicale. Din acest motiv, echipa ta de maternitate va considera o astfel de sarcină ca fiind „cu risc ridicat” pentru a se asigura că îngrijirea este adecvată pentru starea ta clinică, și pentru a fi implicați mai mulți profesioniști din domeniul sănătății. Recomandăm să accesezi site-ul  BUMPS (Best Use of Medicines in Pregnancy)(Cea mai bună utilizare a medicamentelor în timpul sarcinii), pentru informații și sfaturi referitoare la medicamentele luate înainte și în timpul sarcinii. Este important să nu întrerupi nici un medicament, înainte de a consulta medicul tău, deoarece acest lucru poate fi dăunător pentru tine sau pentru copil.

Care sunt efectele asupra sarcinii mele?

Pentru mine:

În general, sarcina nu provoacă agravarea bolii LES, dar se observă un risc mai mare de declanșare a crizelor la femeile care au avut crize în ultimele șase luni înainte de sarcină, la femeile care au avut o boală foarte activă sau dacă tratamentul pentru LES a fost întrerupt. Dacă se produc crize, acestea apar adesea în timpul primelor doua trimestre de sarcina sau în primele luni după naștere. Este esențial să raportezi imediat crizele, deoarece acestea cresc riscul de complicații. Complicațiile pot include preeclampsia, cheaguri de sânge în venele profunde sau în plămâni, infecții severe și accident vascular cerebral.

Pentru bebelușul meu:

LES în timpul sarcinii crește riscul de avort spontan, de naștere prematură, de creștere mai lentă în uter (restricție de creștere intrauterină) și de naștere a unui făt mort, în comparație cu o femeie fără probleme medicale. Factorii care cresc acest risc sunt cei precum avortul spontan anterior, sindromul antifosfolipidic, lupusul activ înainte sau în timpul sarcinii, boala renală și preeclampsia. Testele de sânge vor include verificarea nivelului de anticorpi anti-Ro și anti-La. În cazul în care aceștia sunt prezenți, există o mică șansă ca acești anticorpi să traverseze placenta și, prin urmare, să afecteze copilul, provocând un risc de 2% de stop cardiac congenital și un risc de 5% de lupus cutanat neonatal (în cazul în care anumiți anticorpi trec de la mamă la copil). Cu toate acestea, faptul de a avea lupus neonatal nu pare să crească șansele ca bebelușul tău să dezvolte LES la vârsta adultă.

Ce recomandă echipa medicală?

Scopul va fi acela de a personaliza îngrijirea în funcție de tine și de starea ta desănătate. Vei fi consultată mai des în cadrul unei clinici de medicină prenatală condusă de un specialist și vei beneficia de ecografii regulate pentru a monitoriza creșterea copilului, precum și de îngrijire oferită de echipa de moașe. Dacă ai anticorpi Ro și La, echipa va efectua o ecografie cardiacă pentru copilul tău (ecocardiografie). Pentru a reduce riscul de preeclampsie vei fi îndrumată să iei 75 mg de aspirină în fiecare seară începând de la 12 săptămâni de sarcină până la 36 de săptămâni. Este posibil să ai nevoie de o suplimentare de calciu. Deoarece există un risc crescut de apariție a unui cheag de sânge (tromboză), este posibil să ți se recomande să iei medicamente suplimentare, cum ar fi injecțiile de subțiere a sângelui. Alte tratamente medicale vor fi vor fi discutate în detaliu de către echipa ta clinică și adaptate în funcție de gravitatea bolii tale.

Ce teste vor fi/pot fi luate în considerare? Cât de des sunt necesare?

La începutul sarcinii, analizele de sânge de bază vor include analize ale funcției renale și hepatice, analize ale anticorpilor, cum ar fi anticorpii anti-Ro și anti-La și alte analize relevante pentru boală, dacă acestea nu au fost efectuate anterior. Urina va fi testată pentru proteine. În funcție de istoricul medical anterior pot fi luate în considerare și alte analize, cum ar fi ecocardiografia, testul funcției pulmonare. În cazul în care prezinți un risc de deficit de vitamina D, va fi verificat și acest nivel. Pe toată durata sarcinii vor fi monitorizate îndeaproape tensiunea arterială, nivelul proteinelor din urină și rezultatele analizelor de sânge. În cazul în care suferi de hipertensiune arterială, preeclampsie și/sau boli renale, se vor efectua frecvent controale ale tensiunii arteriale și ale urinei.

La ce simptome și semne ar trebui să fiu atentă?

Diferențierea între simptomele legate de sarcină și cele ale LES poate fi dificilă. Este posibil să observi o serie de schimbări pe parcursul sarcinii care nu au legătură cu LES, însă este important să menționezi orice simptom care te îngrijorează. Trebuie să încerci să eviți factorii declanșatori care știi că îți pot provoca crize.

Care sunt simptomele/îngrijorările, care ar trebui comunicate imediat?

Crizele de LES se manifestă atunci când simptomele se agravează și te fac să te simți rău. Adesea, aceasta implică simptome pe care le-ai observat anterior, iar unele persoane pot dezvolta, de asemenea, simptome noi. Simptomele comune care indică o acutizare includ creșterea temperaturii corporale care nu se datorează unei infecții, articulații dureroase și umflate, accentuarea oboselii, erupții cutanate, ulcerații la nivelul gurii sau al nasului și umflarea crescută a picioarelor. De asemenea, trebuie să comunici imediat simptome precum dificultăți de respirație, dureri în piept, palpitații cardiace, dureri la nivelul gambei, senzație de rău, dureri de cap puternice, lumini intermitente sau dureri în partea superioară a burții, contracții, sângerări vaginale, ruperea membranelor sau mișcări reduse ale bebelușului.

Cum se fac recomandările cu privire la îngrijirea mea?

Opțiuni de tratament

Există principii de bază generale privind utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii și alăptării. Medicamentele vor varia în funcție de starea clinică individuală. Medicamentele pentru LES care sunt sigure în timpul sarcinii, în timpul alăptării și care sunt necesare pentru a menține remisiunea și/sau a trata crizele includ: hidroxiclorochina, azatioprină, ciclosporină și tacrolimus. Aspirina și paracetamolul sunt permise în timpul sarcinii. Corticosteroizii sunt siguri pentru a controla boala activă. Este posibil să fie necesare medicamente pentru a controla tensiunea arterială ridicată.

Momentul nașterii

Persoanele cu LES au o probabilitate mai mare de a avea o naștere prematură, adică o naștere înainte de 37 de săptămâni. Riscul este deosebit de crescut în prezența lupusului activ, a bolilor renale, a hipertensiunii și a preeclampsiei. Nașterea poate începe spontan sau poate fi provocată din cauza unor îngrijorări legate de sănătatea ta sau a copilului. Vei discuta cu echipa ta despre momentul nașterii, ținându-se cont de sănătatea ta și a bebelușului.

Cum vor fi afectate opțiunile mele de naștere?

Pentru majoritatea persoanelor cu LES ar trebui să fie posibilă nașterea naturală, dar alegerile vor fi influențate de evoluția sarcinii, de nașterile anterioare și de alte posibile probleme. Discută cu echipa despre preferințele tale în ceea ce privește nașterea.

Cum va fi afectată îngrijirea după naștere?

Ar fi indicat ca împreună cu echipa ta să stabilești un plan de îngrijire pentru tine și copilului tău, pentru perioada ce urmează după naștere. Vei primi îndrumări cu privire la medicamentele care pot putea fi luate în siguranță în timpul alăptării. Există un risc crescut de apariție a unei crize de LES după naștere și trebuie să raportezi imediat aceste situații, astfel încât medicamentele să poată fi ajustate. Vei avea nevoie de medicamente pentru anticoagularea sângelui, deoarece riscul de formare de cheaguri de sânge crește semnificativ după naștere. Este posibil ca acestea să trebuiască să fie luate până la șase săptămâni după naștere.

Ce va însemna acest lucru pentru viitoarele sarcini?

Este important să planifici toate sarcinile viitoare pentru a crește șansele de a avea o sarcină reușită. Este recomandat să aștepți un an înainte de a încerca să ai un alt copil și să fie conceput atunci când LES a fost inactiv timp de cel puțin șase luni de la tratament. Este indicat să discuți cu medicul tău cu trei până la șase luni înainte de a incerca să rămâi însărcinată, pentru a permite o evaluare completă a stării de sănătate și pentru a stabili un plan de medicație. Folosește contraceptive până când ești pregătită să rămâi însărcinată.

Boala Crohn, colita ulcerativă și bolile inflamatorii intestinale (BII): Întrebări frecvente

Cum se stabilește diagnosticul? Acesta a fost pus înainte de sarcină. Toate femeile cu BII, boala Crohn sau colită ulcerativă ar trebui să primească consiliere premergătoare conceptiei pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate înainte de sarcină.

Ce înseamnă?

Pentru mine:

Eșți expusă riscului de a naște înainte de termen și de a se agrava (înrăutăți) simptomele. Este posibil pe perioada sarcinii să fie nevoie să participi la mai multe consultații in spital. Există un risc mai mare de a dezvolta preeclampsie.

Pentru bebelușul meu:

Bebelușul tău este expus riscului de se naște prematur.

Ce recomandă echipa medicală?

Vei fi consultată frecvent de catre un consultant specializat, în cadrul unei clinici de medicină materno-fetală.

Ce teste vor fi/pot fi luate în considerare? Cât de des sunt necesare?

Este posibil să ai nevoie de teste suplimentare dacă simptomele tale se agravează.

La ce simptome și semne ar trebui să fiu atentă?

Dureri abdominale, sânge și/sau mucus în scaun sau o frecvență crescută a eliminării scaunelor (materiilor fecale).

Care sunt semnele/simptomele de tip „semnal de alarmă”, care trebuie comunicate imediat?

Dacă observi o agravare (acutizare) a simptomelor tale.

Cum se fac recomandările privind opțiunile de tratament?

Multe dintre medicamentele utilizate sunt sigure în timpul sarcinii. Este posibil să primești pentru afecțiunea ta un medicament special (cunoscut sub numele de medicament biologic). Dacă ai nevoie de tratament în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, va trebui amânată administrarea de vaccinuri vii copilului tău, respectiv BCG și rotativirus, până la șase luni după naștere. Acest aspect trebuie discutat cu echipa medicală imediat după nașterea copilului tău.

Cum se fac recomandările cu privire la momentul nașterii?

Echipa ta ar trebui să colaboreze cu tine până la 36 de săptămâni, pentru a  planifica nașterea.

Care este impactul asupra opțiunilor mele de naștere?

Dacă ai fost operată anterior pentru afecțiunea ta este posibil să trebuiască să  naști copilul prin cezariană.

Cum poate afecta îngrijirea după naștere?

Înainte de naștere, ar fi trebuit să se convină asupra unui plan de naștere pentru a fi siguri că primești medicamente care pot fi utilizate în siguranță în timpul alăptării. Este posibil ca medicația să fie suplimentată sau schimbată dacă simptomele tale se agravează după naștere.

Care este impactul pentru sarcinile viitoare? Cum pot reduce riscul ca aceasta afecțiune să reapară?

Ai grijă de sănătatea ta și urmărește simptomele care apar între sarcini.

Ce impact va avea asupra sănătății mele viitoare/pe termen lung și cum pot influența acest aspect?

Ar trebui să se stabilească un plan de contracepție și un plan de urmărire pentru a îmbunătăți starea de sănătate pentru viitoarele sarcini.

Diabetul de tip 2: Întrebări frecvente

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul ar trebui să fie pus înainte de sarcină. Toate femeile cu diabet de tip 2 ar trebui să beneficieze de consiliere anterioară conceperii pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate.

Ce presupune această afecțiune?

Pentru mine: Sarcina poate crește riscul de a dezvolta sau de a agrava afecțiuni preexistente ale ochilor sau rinichilor. Crește riscul de a face cetoacidoză diabetică și preeclampsie.Va trebui să mergi la spital pentru mai multe controale și este foarte probabil să naști mai devreme (în jurul a 38 de săptămâni de sarcină). Pentru bebelusul meu: Există un risc mai mare de avort spontan sau de naștere a unui făt mort. Dacă nivelul glicemiei este ridicat în momentul concepției crește probabilitatea apariției unor anomalii congenitale. În a doua jumătate a sarcinii, nivelul de zahăr poate crește greutatea bebelușului tău sau poate exista o restricție de creștere (creștere lentă). Din această cauză, nașterea bebelușului tău poate fi de asemenea mai complexă. Cel mai probabil, bebelușul tău va avea o glicemie scăzută (hipoglicemie) după ce se va naște, precum și alte afecțiuni care necesită sprijin specializat.

Ce recomandă echipa medicală?

Vei fi consultată în cadrul unei clinici mixte pentru diabet și sarcină. Prima examinare ar trebui să aibă loc la 7-9 săptămâni urmată de alte examinări pe parcursul sarcinii. Va trebui să modifici regimul alimentar și să menții sau să crești activitatea fizică.

Ce teste vor fi/pot fi luate în considerare? Cât de des sunt necesare?

Va trebui să îți măsori nivelul de zahăr din sânge de cel puțin patru ori pe zi: o dată înainte de micul dejun (pe stomacul gol) și la o oră după fiecare masă. Vei primi sprijin suplimentar pentru monitorizarea glicemiei și vei beneficia de un senzor de monitorizare continuă a glicemiei. În timpul sarcinii va trebui să mergi la controale oftalmologice. De asemenea, îți va fi verificată periodic tensiunea arterială.

La ce semne și simptome ar trebui să fiu atentă?

Grețurile matinale din primul trimestru pot afecta nivelul de zahăr din sânge. Dacă vomiți este posibil să ai nevoie de medicamente împotriva grețurilor, prin urmare, trebuie să anunți echipa specializată de maternitate.  Medicamentele împotriva stărilor de rău pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii.

Care sunt semnele/simptomele de tip „semnal de alarmă”, care trebuie anunțate imediat?

Dacă nu te simți bine sau nu poți să-ți administrezi insulina în mod regulat, trebuie să te prezinți la spital. Dacă bebelușul tău nu se mișcă trebuie să te prezinți imediat la spital.

Care sunt recomandările privind opțiunile de tratament?

Ar trebui să iei 5 mg de acid folic zilnic cu cel puțin 3 luni înainte de concepție și până la 16 săptămâni de sarcină. Pentru a reduce riscul de preeclampsie, ar trebui să iei 75mg-150mg de aspirină în fiecare seară de la 12 săptămâni până la 36 de săptămâni. Medicamentele care pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii sunt metformina și insulina. Pe măsură ce avansezi în sarcină este posibil să ai nevoie de mai multă insulină.

Care sunt recomandările referitoare la momentul nașterii

Vei primi recomandarea să naști în jurul a 38 de săptămâni de sarcină. Acest lucru se poate întâmpla mai devreme dacă există îngrijorări cu privire la sănătatea ta sau îngrijorări legate de nivelul glicemiei tale sau a copilului tău. Până în săptămâna 36 de sarcină ar trebui să stabilesti impreuna cu echipa medicală un plan pentru momentul nașterii.

Care este impactul asupra opțiunilor mele de naștere?

Echipa medicală ar putea să iți propună inducerea travaliului daca va considera că este o variantă mai sigură pentru tine și copilul tău. Vei beneficia de monitorizarea glicemiei pe toată durata travaliului.

În ce mod afectează îngrijirea postnatală?

După naștere, tu și copilul tău veți fi monitorizați foarte atent. Bebelușul tău este expus riscului de a avea un nivel scăzut al glicemiei. Dacă alăptezi, este posibil să constați că nivelul glicemiei scade rapid în timp ce alăptezi și după aceea. Ar trebui să se convină asupra unui plan pentru reglarea necesarului de insulină înainte de momentul nașterii.

Care este impactul pentru sarcinile viitoare? Cum pot reduce riscul ca aceasta afecțiune să reapară?

Ai grijă de sănătatea ta între sarcini.

Ce impact va avea asupra sănătății mele viitoare/pe termen lung și cum pot influența acest aspect?

Înainte de a fi externată din maternitate este indicat să discuți despre metodele de contracepție și despre un plan de monitorizare a sănătății.

Diabetul de tip 1: Întrebări frecvente

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul ar trebui să fie pus înainte de sarcină. Toate femeile cu diabet de tip 1 ar trebui să beneficieze de consiliere anterioară conceperii pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate.

Ce presupune această afecțiune?

Pentru mine: Sarcina poate crește riscul de a dezvolta sau de a agrava afecțiuni preexistente ale ochilor sau rinichilor. În primul trimestru de sarcină există un risc mai mare de a avea episoade de glicemie scăzută. În a doua jumătate a sarcinii există un risc mai mare de cetoacidoză diabetică, de preeclampsie și de naștere prematură. Va trebui să mergi la spital pentru mai multe controale, iar pe perioada sarcinii vei fi sub supravegherea unei echipe de specialiști. Pentru bebelușul meu:Există un risc mai mare de avort spontan sau de naștere a unui făt mort. Atunci când nivelul glicemiei este ridicat în momentul  conceperii și în timpul primului trimestru  apare riscul de anomalii congenitale (malformații congenitale ale copilului tău). În a doua jumătate a sarcinii, nivelul ridicat al glicemiei poate crește dimensiunea copilului sau poate exista o restricție de creștere (creștere lentă). Acest lucru poate face ca nașterea să fie una complexă. Cel mai probabil, bebelușul tău va avea o glicemie scăzută după ce se va naște precum și alte afecțiuni care necesită sprijin specializat.

Ce recomandă echipa medicală?

Vei fi consultată în cadrul unei clinici mixte pentru diabet și sarcină.Prima examinare ar trebui să aibă loc la 7-9 săptămâni urmată de alte examinări pe parcursul sarcinii. Va trebui să modifici regimul alimentar și să menții sau să crești activitatea fizică.

Ce teste vor fi/pot fi luate în considerare? Cât de des sunt necesare?

Va fi necesar să îți măsori mai des nivelul de zahăr din sânge. Vei primi sprijin suplimentar pentru verificarea glicemiei; vei beneficia de un senzor de monitorizare continuă a glicemiei și vei primi un aparat de măsurare a cetonelor. Ți se va reaminti care este nivelul optim al glicemiei, pentru a fi menținut cel puțin 70% din timp. În timpul sarcinii va trebui să mergi la controale oftalmologice în  mod regulat.  De asemenea vor fi monitorizate atent tensiunea arterială și analizele de sânge pentru rinichi.

La ce semne și simptome ar trebui să fiu atentă?

Grețurile matinale din primul trimestru pot afecta nivelul de zahăr din sânge. Dacă vomiți este posibil să ai nevoie de medicamente împotriva grețurilor, prin urmare, trebuie să anunți echipa specializată de maternitate. Medicamentele împotriva stărilor de rău pot fi utilizate în siguranță în timpul sarcinii. Este foarte probabil să nu fii conștientă de nivelul scăzut al glicemiei. Ar trebui să ai acasă un stilou injector cu glucagon, iar partenerul/familia ta ar trebui să știe cum să ți-l administreze în caz de urgență atunci când nu te simți bine.

Care sunt semnele/simptomele de tip „semnal de alarmă”, care trebuie anunțate imediat?

Dacă nu te simți bine sau dacă nu poți să îți administrezi insulina în mod regulat, trebuie să te prezinți imediat la spital. Dacă bebelușul tău nu se mișcă trebuie să te prezinți imediat la spital.

Care sunt recomandările privind opțiunile de tratament?

Ar trebui să iei 5 mg de acid folic zilnic cu cel puțin 3 luni înainte de concepție și până la 16 săptămâni de sarcină. Pentru a reduce riscul de preeclampsie, ar trebui să iei 75mg-150mg de aspirină în fiecare seară de la 12 săptămâni până la 36 de săptămâni. Dozele de insulină se vor schimba în timpul sarcinii. De exemplu, este posibil să observi o scădere a necesarului de insulină la începutul sarcinii (de obicei la 8-16 săptămâni) și o creștere a necesarului de insulină în a doua jumătate a sarcinii. Este nevoie să discuți toate tratamentele cu echipa de specialiști de la spital.

Care sunt recomandările referitoare la momentul nașterii

Vei primi recomandarea să naști în jurul a 38 de săptămâni de sarcină. Acest lucru se poate întâmpla mai devreme dacă există îngrijorări cu privire la sănătatea ta sau îngrijorări legate de nivelul glicemiei tale sau a copilului tău. Până în săptămâna 36 de sarcină ar trebui sa stabilesti impreuna cu echipa medicală  un plan pentru momentul nașterii.

Care este impactul asupra opțiunilor mele de naștere?

Echipa medicală ar putea să iți propună inducerea travaliului daca va considera că este o variantă mai sigură pentru tine și copilul tău. Vei beneficia de monitorizarea glicemiei pe toată durata travaliului.

În ce mod afectează îngrijirea postnatală?

După naștere, tu și copilul tău veți fi monitorizați foarte atent. Bebelușul tău este expus riscului de a avea un nivel scăzut al glicemiei. Dacă alăptezi, este posibil să constați că nivelul glicemiei scade rapid în timp ce alăptezi și după aceea. Ar trebui să se convină asupra unui plan pentru reglarea necesarului de insulină înainte de momentul nașterii.

Care este impactul pentru sarcinile viitoare? Cum pot reduce riscul ca această afecțiune să reapară?

Ai grijă de sănătatea ta între sarcini.

Ce impact va avea asupra sănătății mele viitoare/pe termen lung și cum pot influența acest aspect?

Înainte de a fi externată din maternitate este indicat să discuți despre metodele de contracepție și despre un plan cu recomandări pentru îngrijirea ulterioară.

Sănătatea mintală și bunăstarea: Întrebări frecvente

Cum se pune diagnosticul?

Diagnosticul a fost pus înainte de sarcină. În mod ideal, toate femeile cu probleme/afecțiuni legate de sănătatea mintală ar trebui să primească consiliere anterioară conceperii, pentru a-și optimiza sănătatea înainte de sarcină. Medicul de familie va anunța echipa de maternitate, însă este indicat să o informezi pe moașa ta încă de la prima programare (consultație programată), astfel încât să beneficiezi de asistența potrivită pentru tine.

Ce înseamnă aceasta?

Pentru mine:

Există riscul ca sănătatea ta mintală să se înrăutățească în timpul sarcinii. Dacă există antecedente familiale privind sănătatea mintală, există un risc mai mare de agravare a sănătății mintale în timpul sarcinii. Este foarte important să îi comunici moașei tale dacă te simți rău din punct de vedere psihic și să îi dai familiei tale permisiunea de a informa și echipa de maternitate în acest sens.

Pentru bebelușul meu:

Bebelușul tău poate fi în pericol dacă nu ai grijă de tine.

Ce recomandă echipa medicală?

Dacă simți că starea ta de sănătate mintală se înrăutățește ar trebui să vorbești cu cineva cât mai repede posibil.

Ce teste vor fi/pot fi luate în considerare? Cât de des sunt necesare?

În funcție de nevoile tale vei fi îngrijită de echipa locală de sănătate mintală perinatală care te poate îndruma către un specialist.

Care sunt semnele/simptomele de tip „semnal de alarmă”, care trebuie raportate imediat?

Dispoziție proastă și sentimentul de lipsă de speranță, de neajutorare sau de izolare.

Cum se fac recomandările în acest caz?

Opțiuni de tratament

Putem oferi consiliere sau medicamente. Multe medicamente sunt sigure în timpul sarcinii.  Dacă iei medicamente dinainte de sarcină ar trebui să discuți cu medicul de familie și cu echipa medicală despre tratamentul în curs, înainte de a face orice schimbare.

Cum poate afecta îngrijirea după naștere?

Împreună cu tine se va stabili un plan de naștere, astfel încât să existe după naștere un plan sigur pentru tine și copilul tău.

Care este impactul pentru sarcinile viitoare? Cum pot reduce riscul ca această afecțiune să reapară?

Ai grija de sănătatea ta mintală și fii atentă la simptomele care apar între sarcini.

Ce impact va avea asupra sănătății mele viitoare/pe termen lung și cum pot influența acest aspect?

Ar trebui să se stabilească un plan de contracepție și un plan de monitorizare pentru a îmbunătăți starea de sănătate în viitoarele sarcini. Acest plan poate include evaluarea stării de bine și a medicației.