Setez data când voi naște:
Numele maternității mele:
Locul preconizat pentru naștere (acasă, unitate condusă de moașă sau unitate condusă de medic obstetrician):
Numele echipei:
Moașa desemnată:
Date de contact ale moașei/echipei:
Obstetrician/moașă consultant desemnat:
Afecțiuni medicale/alergii cunoscute:
